1.)

Wo haben Sie Ihre Probleme? (bitte einzeichnen)

2.)

Haben Sie Schmerzen?

¨ ja  ¨ nein

3.)

Ist Ihre Beweglichkeit verändert?

¨ ja  ¨ nein

4.)

Ist Ihre Sensibilität verändert (Brennen, Kribbeln, Taubheit, Überempfindlichkeit, Nadeln)?

¨ ja  ¨ nein

5.)

Ist Ihre Kraft verändert (Kraftlosigkeit, Lähmung)?

¨ ja  ¨ nein

6.)

Was sind Ihre Hauptbeschwerden im Alltag? _______________________

7.)

Wie lange haben Sie Ihre Beschwerden schon? _______________________

8.)

Haben Sie Ihre Beschwerden (bitte einkreisen): permanent / mit Unterbrechungen

9.)

Gab es einen Auslöser für Ihre Beschwerden (Sturz, Unfall, etc.)?

¨ ja  ¨ nein

10.)

Was verbessert (bitte einkreisen) bzw. was verschlechtert (bitte unterstreichen) Ihre Beschwerden?

Aktivität, Ruhe, Liegen, Sitzen, Aufstehen vom Sitzen, Bücken, Beugen, Stehen, Gehen, Laufen, Heben, Tragen, Überkopfarbeit, Hand auf den Rücken legen, Greifen, Arbeit, Hobby, Sport, morgens, mittags, abends. Nachts. Sonstiges: _______________

11.)

Wie stark sind Ihre Schmerzen aktuell (bitte einkreisen) und maximal?

(bitte unterstreichen)

(kein Schmerz) 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 (maximaler Schmerz)

12.)

Sind Ihre Beschwerden (bitte einkreisen): besser werdend / gleich / schlechter werdend / variabel

13.)

Leiden Sie unter Gang- oder Gleichgewichtsstörungen, Schwindel, Übelkeit, Ohnmachtsanfällen, Benommenheit, Schluckbeschwerden oder Doppelbildern?

¨ ja  ¨ nein

14.)

Sind Sie Asthmatiker/in, Diabetiker/in, haben Sie Osteoporose oder andere Erkrankungen?

¨ ja  ¨ nein

15.)

Nehmen Sie momentan Medikamente ein (Kortison, Blutverdünner,

Betablocker, etc.)?

¨ ja  ¨ nein

16.)

Hatten Sie jemals einen Tumor oder eine Krebserkrankung?

¨ ja  ¨ nein

17.)

Haben Sie in den letzten Wochen unerwartet abgenommen?

¨ ja  ¨ nein

18.)

Hatten Sie in der letzten Woche Fieber, nächtliches / extremes Schwitzen?

¨ ja  ¨ nein

19.)

Hatten Sie in Ihrem Leben schon Unfälle und / oder Operationen?

¨ ja  ¨ nein

20.)

Haben Sie sonstige Beschwerden:

Seh-, Sprech-, Hörprobleme, Inkontinenz, Verstopfung, morgendliche Steifheit, leichte Blutergüsse, Kurzatmigkeit, Krämpfe, etc.?

¨ ja  ¨ nein

21.)

Sind Sie wegen Ihrer Schmerzen in den letzten 2 Wochen nur kurze Strecken gegangen?

¨ ja  ¨ nein

22.)

Haben Sie sich während der letzten 2 Wochen wegen der Schmerzen langsamer

als üblich angezogen?

¨ ja  ¨ nein

23.)

Wie störend waren Ihre Schmerzen in den letzten 2 Wochen insgesamt?

¨ Überhaupt nicht

¨ Wenig

¨ Mäßig

¨ Stark

¨ Äußerst stark

24.)

Welche Maßnahmen zur Diagnostik oder Therapie wurden bisher durchgeführt? (bitte einkreisen)

Röntgen / Computer- / Kernspintomographie / Spritze / Massage / Physiotherapie / Training / Anderes: _______________

25.)

Wie war die Wirkung? (bitte einkreisen)

besser werdend / gleichbleibend / schlechter werdend

26.)

Was sind Ihre Wünsche, Erwartungen und Ziele für die Therapie? _______________